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Name（中/英文姓名）

Rank（職務(wù)）

D.O.B（出生日期）

P.O.B（出生地）

ID No.（身份證號(hào)碼）

TEL（電話）

Address（家庭住址）

Kin/Name（親屬姓名）

Relationship（關(guān)系）

TEL（電話）

Weight（體重/kg）

High（身高/cm）

Shoe（鞋號(hào)）

Blood type（血型）

Suitability situation （適任狀況）

Safety record（安全記錄）

Health（健康狀況）

Education（畢業(yè)學(xué)校/時(shí)間/專(zhuān)業(yè)）

Degree（學(xué)歷）

Number

（證書(shū)號(hào)碼）

Date of Issue

（簽發(fā)日期）

Expired Date

（期滿(mǎn)日期）

Place of Issue

（簽發(fā)地點(diǎn)）

Seaman’s Book（海員證）

Seaman’s Record Book（服務(wù)簿）

Competency Certificate （適任證書(shū)）

GMDSS Certificate（GMDSS證書(shū)）

Passport （護(hù)照）

Medical Certificate For Seafarers

（海船船員健康證書(shū)）

Other License/Certificate（其他證書(shū)）

Medical CXAM.EXP.

（健康證有效期）

Cholera EXP.

（霍亂有效期）

Yellow Fever EXR.

（黃熱有效期）

Certificates Type（證書(shū)名稱(chēng)）

Number

（證書(shū)號(hào)碼）

Date of Issue

（簽發(fā)日期）

Expired Date

（期滿(mǎn)日期）

Certificate of Professional Training（專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)合格證書(shū)）

Basic Safety Training（基本安全）

Survival Craft and Rescue Boats（救生艇、筏）

Advanced Fire Fighting（高級(jí)消防）

Medical First Aid（精通急救）

Ship Captain Medicare（船上醫(yī)護(hù)）

Proficiency For Ship Security Officer（船舶保安員）

Company Name

公司名稱(chēng)

Ship’s Name

船名

TYPE-VSL/ENG. BUILT-Y

船舶類(lèi)型/主機(jī)型號(hào)

Flag

船旗

GRT

總噸

BHP

馬力

Rank

職務(wù)

Sign-on Date

上船日期

Sign-off Date

下船日期

Areas

航區(qū)

REMARK 備注：YES/NO（是否可用）